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Dossier d'inscription - Adhérent(e) majeur(e) - 2/2. Questionnaire de santé

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON.

Durant les 12 derniers mois :

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? OUINON

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essouflement inhabituel ou un malaise ? OUINON

Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? OUINON

Avez-vous eu une perte de connaissance ? OUINON

Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? OUINON

Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies ? OUINON

A ce jour :

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite...) survenu dans les 12 derniers mois ? OUINON

Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? OUI NON

Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? OUINON

Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du signataire. Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical.

Si vous avez répondu OUI à au moins une des questions :

Veuillez-fournir un certificat médical. Consultez votre médecin et présentez lui ce questionnaire renseigné. Si vous êtes déjà en possession d'un certificat médical, vous pouvez le joindre :

Certificat médical

Si vous ne pouvez pas fournir votre certificat médical au moment de votre inscription, vous vous engagez à le transmettre à la structure H-TRAINING dans les plus brefs délais et au plus tard la veille de votre première séance au centre.

Si vous avez répondu "NON" à toutes les questions du questionnaire :

Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé et répondu par la négative à l'ensemble des questions.

Je soussigné(e)

A le 09/12/2023

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04/11/2022 15h18 CET

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15/03/2023 9h13 CET

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03/07/2023 18h50 CET

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03/07/2023 18h50 CET

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23/07/2023 18h32 CET

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23/07/2023 18h32 CET