Dossier d'inscription - Adhérent(e) mineur(e) - 2/3. Questionnaire de santé



QUESTIONNAIRE DE SANTÉ


Adhérent(e) mineur(e)

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON.

Durant les 12 derniers mois :

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essouflement inhabituel ou un malaise ?

Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

Avez-vous eu une perte de connaissance ?

Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies ?

A ce jour :

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite...) survenu dans les 12 derniers mois ?

Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?


Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du signataire. Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical.


Si vous avez répondu OUI à au moins une des questions :

Veuillez-fournir un certificat médical. Consultez votre médecin et présentez lui ce questionnaire renseigné. Si vous êtes déjà en possession d'un certificat médical, vous pouvez le joindre :

Si vous ne pouvez pas fournir votre certificat médical au moment de votre inscription, vous vous engagez à le transmettre à la structure H-TRAINING dans les plus brefs délais et au plus tard la veille de votre première séance au centre. 

Si vous avez répondu "NON" à toutes les questions du questionnaire :

Je soussigné(e) en ma qualité de représentant légal de  

 

A le 06/02/2023

 

Signature du représentant légal :

 

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Signature Certificate
Document name: Dossier d'inscription - Adhérent(e) mineur(e) - 2/3. Questionnaire de santé
lock iconUnique Document ID: f7bb82f2c7daedbd77b53e5077f74e4e3d8d75e7
Timestamp Audit
08/11/2022 13h02 CET Dossier d'inscription - Adhérent(e) mineur(e) - 2/3. Questionnaire de santé Uploaded by Amandine Hostynek - amandine@h-training.fr IP 2a01:cb18:7e6:3500:ec21:e1d5:60ca:8967