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Dossier d'inscription - Adhérent(e) mineur(e) - 2/3. Questionnaire de santé

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

Adhérent(e) mineur(e)

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON.

Durant les 12 derniers mois :

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? OUINON

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essouflement inhabituel ou un malaise ? OUINON

Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? OUINON

Avez-vous eu une perte de connaissance ? OUINON

Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? OUINON

Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies ? OUINON

A ce jour :

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite...) survenu dans les 12 derniers mois ? OUINON

Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? OUI NON

Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? OUINON

Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du signataire. Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical.

Si vous avez répondu OUI à au moins une des questions :

Veuillez-fournir un certificat médical. Consultez votre médecin et présentez lui ce questionnaire renseigné. Si vous êtes déjà en possession d'un certificat médical, vous pouvez le joindre :

Certificat médical

Si vous ne pouvez pas fournir votre certificat médical au moment de votre inscription, vous vous engagez à le transmettre à la structure H-TRAINING dans les plus brefs délais et au plus tard la veille de votre première séance au centre.

Atteste avoir pris connaissance de la nécessité de fournir un certificat médical pour compléter mon dossier d'inscription

Si vous avez répondu "NON" à toutes les questions du questionnaire :

Je soussigné(e) en ma qualité de représentant légal de

Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé et répondu par la négative à l'ensemble des questions.

A le 27/07/2024

Signature du représentant légal :

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Signed by Amandine Hostynek
Signed On: 27/02/2024

Timestamp

Audit

08/11/2022 13h02 CEST

Dossier d'inscription - Adhérent(e) mineur(e) - 2/3. Questionnaire de santé Uploaded by Amandine Hostynek - amandine@h-training.fr IP 2a01:cb18:3d0:5f00:780a:74e1:bb70:f584

23/07/2023 19h33 CEST

Communication - Aymeric - communication@h-training.fr added by Amandine Hostynek - amandine@h-training.fr as a CC'd Recipient Ip: 2a01:cb18:7e6:3500:a13c:2c44:5576:6d22

23/07/2023 19h33 CEST

Amandine - amandine@h-training.fr added by Amandine Hostynek - amandine@h-training.fr as a CC'd Recipient Ip: 2a01:cb18:7e6:3500:a13c:2c44:5576:6d22

27/02/2024 14h07 CEST

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27/02/2024 14h07 CEST

Amandine - amandine@h-training.fr added by Amandine Hostynek - amandine@h-training.fr as a CC'd Recipient Ip: 2a01:cb18:3d0:5f00:780a:74e1:bb70:f584